Ваш браузер устарел. Рекомендуем обновить его до последней версии.

Яндекс.Метрика

Врачебная ошибка и недостаток услуги (дефект медицинской помощи)

 

Невозможно говорить о правильном или неправильном лечении, правильном или неправильном назначении лекарств, не трогая наиболее яркого понятия в этой сфере, такого, как врачебная ошибка.

Известно, что в массовом сознании причиной любого неблагоприятного исхода медицинского вмешательства принято считать именно ее. Однако определения ошибки ни один закон не содержит. Тогда за врачебную ошибку и наказать нельзя, поскольку нет самого предмета правонарушения.

По словам Ю.Д. Сергеева, в медицинской литературе содержится не менее шестидесяти пяти промежуточных определений, понятий, описывающих врачебную ошибку1.

Самое распространенное определение, которое любят упоминать врачи, принадлежит И.В. Давыдовскому (Академик АМН СССР, заслуженный деятель науки РСФСР, лауреат Ленинской премии, вице-президент АМН СССР). Согласно данному им определению:

врачебная ошибка - "следствие добросовестного заблуждения врача при выполнении им профессиональных обязанностей. Главное отличие ошибки от других дефектов врачебной деятельности - исключение умышленных преступных действий - небрежности, халатности, а также невежества"2.

Разбирая это определение, невозможно составить себе представление о предмете врачебной ошибки, поскольку она здесь выражена через совершенно разнородные и несвязанные понятия. Так, небрежность в уголовном праве – это одна из форм вины, халатность – отдельный состав преступления, а невежество – уровень знаний врача, не соответствующий современным (или хотя бы обычным) требованиям медицины.

Таких определений немало.

На сайте Центра медицинского права (г. Омск) - приведена подборка определений и случаев врачебных ошибок3. Среди определений есть и такое: «ошибка врача при исполнении своих профессиональных обязанностей, являющаяся следствием добросовестного заблуждения и не содержащие состава преступления или признаков проступков».

Получается, что врачебная ошибка – это ошибка, которая опять же является следствием (неважно чего), но что же такое сама ошибка не сказано: нельзя дать определение явлению через определение его следствия, поскольку это не определяет само явление.

Есть и другое определение:

неправильное действие (или бездействие) врача, имеющее в своей основе несовершенство современной науки, незнание или неспособность использовать имеющиеся знания на практике.

Это определение, видимо, наиболее корректно среди многих других, хотя давать определение, объясняя причины явления, которое определяешь, тоже неверно. Корректность здесь в том, что ошибка – это, действительно, неправильное действие (или бездействие) врача. Но только лишь при таком определении нет никакой разницы между дефектом (недостатком услуги, как это сказано в законе о защите прав потребителей) медицинской помощи и врачебной ошибкой. Конечно, можно говорить о том, что человек (врач) действует неправильно, когда он нарушил существующие правила, при этом он сознавал, мог или должен был сознавать, что действует неправильно. Но ошибка явно касается не тех случаев, когда человек или врач сознает эту неправильность или должен, или мог ее сознавать, потому что в этих случаях это – правонарушение или даже преступление. Тогда данное определение, как минимум, не является полным.

Еще в одном определении, - неправильное определение болезни врачом (диагностическая ошибка) или неправильное врачебное мероприятие (операция, назначение лекарства и др.), обусловленные добросовестным заблуждением врача, - тоже указывается на неправильность действий и на их причину, но этого не достаточно для понимания, что же такое ошибка.

Поскольку мы пытаемся вывести или найти понятие ошибки, пригодное в сфере правоприменения, то следует поискать в словарях и в теории права.

По мнению Ожегова С.И. и Шведовой Н.Ю. под ошибкой понимается неправильная мысль или неправильное действие, неточность, неправильность, заблуждение4.

С точки зрения логики ошибка представляет собой неправильное умозаключение, рассуждение, вызванное нарушением законов мышления.5

В уголовном праве ошибка характеризуется как "заблуждение лица относительно объективных свойств общественно опасного деяния... это заблуждение лица относительно характера и степени общественной опасности совершаемого действия и его противоправности"6.

Ошибку трактуют так же, как неверную оценку лицом своего поведения7, как заблуждение относительно фактических и юридических признаков совершенного деяния8, как представление лица о фактических и юридических признаках или свойствах преступного деяния и его последствий9

В таких определениях ошибка имеет лишь оценочную категорию субъектом своих действий, то есть, когда они уже совершены или совершаются, но неясно, какое отношение имеет такое понятие ошибки к самим ошибочным действиям, которые, очевидно, мотивированы, прежде всего, ошибочно истолкованной (оцененной) информацией, на основании которой субъект сделал не верные выводы и совершил ошибочные действия.

Согласно Толковому словарю русского языка Ушакова: «ОШИ'БКА, Неправильность в действиях, поступках, высказываниях, мыслях, погрешность. Ошибка в чем-н. Допустить ошибку. Вкралась о. Орфографическая о. Пишет с грубыми ошибками. Хронологическая ошибка. Судебная о. Сделать что-н. по ошибке или с ошибкою(нечаянно, непреднамеренно, случайно). Он не делал ни одной ошибки в письме. Гегель. Гораздо благороднее сознать свою ошибку, чем довести дело до непоправимого. Л. Толстой».

Видимо, кроме неправильности действий или неверной оценки (недооценки) входной информации в ошибке может быть еще и элемент случайности. Возможно, что ошибка - это случайная неправильность действий?

Здесь надо отметить, что уголовная ответственность за невиновное причинение вреда, не допускается (ч.2 ст. 5 УК РФ).

А ст. 28 УК РФ, которая и называется «Невиновное причинение вреда», гласит:

«1. Деяние признается совершенным невиновно, если лицо, его совершившее, не осознавало и по обстоятельствам дела не могло осознавать общественной опасности своих действий (бездействия) либо не предвидело возможности наступления общественно опасных последствий и по обстоятельствам дела не должно было или не могло их предвидеть.

2. Деяние признается также совершенным невиновно, если лицо, его совершившее, хотя и предвидело возможность наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), но не могло предотвратить эти последствия в силу несоответствия своих психофизиологических качеств требованиям экстремальных условий или нервно-психическим перегрузкам».

Вторая часть нас вряд ли может интересовать, если только не предполагать, что врач из-за психических перегрузок не справляется с работой, но тогда надо отдыхать или уходить из профессии, лучше не дожидаясь того, что эти обстоятельства установит уголовный суд.

А вот первая часть этой статьи вполне подходит, как можно было уже понять, для определения ошибки в полном объеме, тем более, что это то самое определение, которое устанавливает искомую адвокатами врачей и самими врачами невиновность в Уголовном кодексе РФ за совершение ошибки, и тогда:

врачебная ошибка – это неправильное действие (бездействие) при оказании медицинской помощи (дефект медицинской помощи), совершенное врачом в состоянии обоснованной уверенности в правильности своих действий, притом, что по обстоятельствам дела он не мог осознавать неправильности этого действия (бездействия), не предвидел возможности наступления общественно опасных последствий и по обстоятельствам дела не должен был или не мог их предвидеть.

В то же время имеется часто используемое понятие ятрогения (от греч. iatros — врач, gennao — порождаю), которое было введено немецким психиатром Освальдом Бумке, и которое определялось им вначале, как «причинение вреда пациенту неосторожным, непродуманным, бестактным словом врача» (О.Бумке, 1925), Однако состав слова позволил ВОЗ расширить значение этого понятие и теперь оно понимается так: любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и терапевтических вмешательств или процедур, которые приводят к нарушениям функций организма, инвалидности или смерти (МКБ-10).

Понятно, что понятие ошибка – действие, и ятрогения – вредоносные последствия, - не однородны и их нельзя синонимизировать.

В то же время важнейшим термином является понятие «Дефект медицинской помощи». Общественный совет по защите прав пациентов при Росздравнадзоре предложил10 в числе некоторых и такое определение:

Недостаток медицинской услуги(дефект оказания медицинской помощи, работы, услуги) - это несоответствие медицинской помощи (услуги, работы):

  • обязательным требованиям, предусмотренным законом;

  • требованиям нормативных актов – постановлений, приказов, стандартов, правил, инструкций, руководств, положений, наставлений и директив;

  • требованиям административных регламентов;

  • требованиям инструкций по медицинскому применению лекарственных средств и изделий медицинского назначения;

  • условиям договора;

  • обычаям делового оборота и обычно предъявляемым требованиям в сфере здравоохранения;

  • требованиям безопасности медицинской услуги (помощи, работы);

  • целям, для которых данная медицинская помощь (услуга, работа) обычно оказывается (выполняется);

  • обычно применяемым технологиям оказания медицинских услуг, выразившееся в:

  • неправильной диагностике;

  • неправильном оказании (неоказании) медицинской помощи;

  • неправильном действии (бездействии) при стабилизации имеющегося у пациента заболевания;

  • создании условий и повышении риска возникновения нового патологического процесса (заболевания);

  • неоптимальном использовании ресурсов медицинского учреждения;

  • упущении сроков оказания медицинской помощи, что повлекло за собой невозможность применения наиболее эффективной медицинской помощи и (или) ухудшение состояния пациента;

  • причинении вреда жизни и здоровью пациентов, а также в нарушении:

  • прав пациентов и застрахованных;

  • правил оформления медицинской документации.

Данное понятие корректно включает в себя нормы ст. 309 ГК РФ и определения ФЗ РФ «О защите прав потребителей». Если совсем коротко говорить об ответственности врачей с точки зрения понятия «дефект», то ясно, что отсутствие дефектов в работе врача снимает вопрос о его ответственности в случае наступления любых последствий для здоровья и даже для жизни пациента.

Важнейшим обстоятельством для наступления вины врача является причинная связь между дефектом медпомощи и вредом.

В медицине, как правило, вред наступает не от одной, а от нескольких причин, включая и болезнь, и суду надлежит установить точно: наступил бы тот же вред и в то же время без наличия дефекта медицинской помощи или нет? Это – главный вопрос-знаменатель судебного следствия, который должны понимать и помнить стороны.

В этой ситуации в гражданском суде причинитель должен доказать, что пациент все равно бы умер в то же время и такой же смертью, если бы не было дефекта медицинской помощи? Но при наличии доказанного дефекта это - невозможно, потому что в основе этой формулы опять же лежит предположение о том, «что было бы, если бы...», а суд не может основывать свое решение на предположениях.

По существу, любой в реальности совершенный дефект влечет за собой и последующие события, которые содержат в себе эту дефектность (события становятся дефектными), и которые весьма трудно отделить от этой дефектности. Несложно понять, что дефектность сама по себе вредоносна.

В этом смысле задача истца упрощается тем, что достаточно доказать наличие дефекта медицинской помощи, который имеет хоть какое-то отношение к последующему вреду (например, трудная по вине анестезиолога интубация влечет за собой нехватку кислорода – гипоксию, а гипоксия определенной продолжительности и полноты влечет за собой отек головного мозга, отек может вести ксмерти).

Но понятно, что нельзя выводить напрямую связь между дефектом установки пломбы и возникновением, например, перитонита.

Отмечу ради справедливости, что пациенты иногда путают (намеренно и ненамеренно) причины. Так, например, иск о компенсации вреда причинением слепоты в результате некачественной медицинской помощи по удалению глаукомы на слепом глазу не правомерен, поскольку глаз уже был слеп до операции. А вот компенсация морального вреда, возникшего в результате проведения самой операции (страх и боль) в сочетании с невозможностью проведения повторной операции в силу ее бессмысленности из-за уже проведенной операции с дефектом (утрата возможности и надежды на восстановление зрения) может быть вполне обоснован и уместен, хотя понятно, что размер такого иска будет заведомо меньше, чем иск из утраты зрения.

Это – классический пример ошибки пациента и адвокатов в делах такого рода. Здесь возникает подмена истинной проблемы проблемой, которую считает главной пациент. Конечно, для него потеря зрения – главное, он об этом и говорит, и в этом обвиняет врачей. Но суд здесь не займет сторону пациента и не должен.

1 Сергеев Ю. Ошибка или преступление? // Медицинская газета. 1994. 20 апреля

2 Давыдовский И.В. Врачебные ошибки // Советская медицина 1941. № 3. С. 3-10

3 http://www.medlaw.omsk.ru/www/medlaw.nsf/0/28C4F4FD4BE51069C62573020033D20B?opendocument

4 Ожегов С.И., Шведова Н.Ю. Толковый словарь русского языка. М., 1995. С. 367.

5 Кондаков Н.И. Логический словарь-справочник. М., 1975. С. 313, 426 - 427.

6 Якушин В.А. Ошибка и ее уголовно-правовое значение. Казань: Изд-во Казан. ун-та, 1985. С. 35.

7 Курс советского уголовного права. Часть общая. Л.: ЛГУ, 1968. С. 449.

8 Советское уголовное право. Общая часть / Под ред. Г.А. Кригера. 2-е изд., перераб. и доп. М.: Изд-во МГУ, 1988. С. 46 - 50.

9 Дагель П.С., Котов Д.П. Субъективная сторона преступления и ее установление. Воронеж: Изд-во Воронеж. ун-та, 1974. С. 210.

 

О праве на лекарство в программе "Отражение"

Из-за дорогостоящих льготных лекарств регионы сегодня ведут с пациентами войну в прямом смысле

31 Августа 2016 г.

Действительно ли для большинства россиян стоимость медикаментов стала неподъемной? (80% говорят, что цена - барьер). И как можно решить проблему доступности лекарств? В студии программы "Отражение" Президент "Лиги защитников пациентов", эксперт РАН, член Экспертного совета при Правительстве РФ Александр Саверский.