Право на бесплатную медицинскую помощь и лекарственное обеспечение

Традиционно в России считается, что помощь или услуга — это действие, направленное на достижение некого результата, и понятие «лекарственное обеспечение» в понятие «медицинская помощь» не входит. Справедливость такого подхода не бесспорна, особенно с точки зрения ст. 41 Конституции РФ, гарантирующей гражданам медицинскую помощь, которая немыслима сегодня без лекарств (95 % всей медицинский помощи, помимо диагностики, оказывается с помощью лекарственных препаратов (ЛП).

Общее правило по вопросу неправомерности оказания платных медицинских услуг изложено в части 1 статьи 41 Конституции России и гласит:«Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений».

Эта норма говорит о том, что на территории государственного и муниципального учреждения не могут быть получены деньги от гражданина за медицинскую помощь, поскольку нельзя читать Конституцию РФ так: «Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет... граждан»¹.

При таком прочтении право на бесплатную медицинскую помощь становится лишенным смысла, а это понимание означает отсутствие права государственных учреждений оказывать платные медицинские услуги гражданам.

Данная норма Конституции позволяет гражданину, обратившемуся за медицинской помощью в государственное учреждение здравоохранения, требовать оказания бесплатной помощи, включая и лекарственную, - иначе помощь, при которой нет лекарств, не может быть признана соответствующей ситуации и закону.

Эта норма имеет высшую силу по отношению к другим нормам права (законам, постановлениям Правительства РФ и т.п.), исключая международные нормы, участником которых является Россия.

Она защищена так же и Уголовным Кодексом РФ, согласно которому такие статьи, как 125, 124 и 293 могут быть возбуждены против медицинского персонала в случае оставления в опасности лица, нуждающегося в помощи, или в случае неоказания помощи больному, повлекшего за собой различные степени вреда или смерть.

В международном праве следует отметить:

• ст. 12 Международного пакта социальных, культурных и экономических прав, где говорится о том, что государства-участники принимает меры к достижению гражданами наивысшего достижимого уровня здоровья. Такой уровень не может быть достигнут без необходимых лекарств;

• ст. 24 Конвенции о правах детей, согласно которой дети вправе рассчитываю на доступ к наиболее совершенным медицинским средствам;

• ст. 25 Всеобщей декларации прав человека, согласно которой каждый человек имеет право на такой жизненный уровень, включая пищу, одежду, жилище, медицинский уход и необходимое социальное обслуживание, который необходим для поддержания здоровья и благосостояния его самого и его семьи.

• ст. 33 Хартии социальных прав и гарантий граждан независимых государств, одобренной в городе Санкт-Петербурге 29 октября 1994 года на 5-ом пленарном заседании Межпарламентской Ассамблеи государств-участников СНГ, согласно которой государства гарантируют право граждан на бесплатную медицинскую помощь в необходимых объемах, включая амбулаторно-поликлиническое обслуживание, в том числе визиты врача на дом, специализированное обслуживание в больницах, клиниках и вне стен этих учреждений; обеспечивают потребности населения в медикаментах и предметах ухода за больными, сохраняют льготный порядок обеспечения лекарственными средствами и средствами протезирования инвалидов, малоимущих, а также других категорий граждан в соответствии с национальным законодательством.

• Стандартные правила обеспечения равных возможностей для инвалидов, принятых 20 декабря 1993 года Генеральной Ассамблеей ООН, согласно государствам следует обеспечить, чтобы инвалиды имели доступ к любым видам постоянного лечения и получали лекарственные препараты, которые могут им потребоваться для поддержания или повышения уровня их жизнедеятельности (Правило 2 п. 6).

На практике указанные нормы и конституционное право постоянно нарушаются и имеют массу барьеров при попытке их реализовать, что не мешает, тем не менее, в каждом конкретном случае добиваться их реализации или компенсации в случае их нарушения.

Нарушение указанных прав связано, в частности с тем, что:

• в противоречие Конституции РФ было принято Постановление Правительства РФ № 27 от 13 января 1996 г. «Об утверждении правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями», которые определяют порядок и условия предоставления платных медицинских услуг населению (дополнительных к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи), в частности, и в государственных учреждениях здравоохранения;

• на смену этому Постановлению принято Постановление Правительства РФ от 04.10.2012 N 1006 "Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг», которые вступили в силу 01.01.2013., где сказано, что порядок определения цен (тарифов) на медицинские услуги, предоставляемые медицинскими организациями, являющимися бюджетными и казенными государственными (муниципальными) учреждениями, устанавливается органами, осуществляющими функции и полномочия учредителей;

• бюджетным учреждениям (к которым отнесены подавляющая часть сегодняшних ЛПУ) дано право²сверх установленного государственного (муниципального) задания, а также в случаях, определенных федеральными законами, в пределах установленного государственного (муниципального) задания выполнять работы, оказывать услуги, относящиеся к его основным видам деятельности, предусмотренным его учредительным документом, в сферах, указанных в пункте 1 настоящей статьи, для граждан и юридических лиц за плату и на одинаковых при оказании одних и тех же услуг условиях.

Здесь следует отметить, что ни один законодательный акт РФ, включая и только что процитированный Федеральный закон от 12.01.1996 N 7-ФЗ "О некоммерческих организациях" и Федеральный закон РФ № 323 от 21.11.2011. «Об основах охраны здоровья граждан» не упоминает прямо «государственные учреждения здравоохранения» и не дает им права оказывать платные медицинские услуги.

Так п. 5 ст. 84 ФЗ РФ № 323 от 21.11.2011. «Об основах охраны здоровья граждан» гласит, что правом оказывать платные услуги гражданам наделены медицинские организации, участвующие в реализации программыгосударственных гарантий бесплатногооказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Но в такую программу могут входить не только государственные, но и другие типы организаций, а вот государственные исключаются из под действия этой статьи, поскольку они упомянуты в Конституции РФ, имеющей большую юридическую силу, чем закон.

Таким образом, имеются существенные противоречия в законодательстве, позволяющее им манипулировать на всех уровнях, хотя в своей основе международные и конституционные нормы, конечно, выше остальных.

Это знание, как и знание иных прав, дает гражданам возможность обращения в прокуратуру, в суды и в страховые медицинские организации с требованиями об оказании им бесплатной медицинской помощи в государственных учреждениях или о взыскании уплаченных денег за оказанную там платную помощь.

Конституционное право на бесплатную помощь не действует, когда:

• медицинская помощь оказывается не в государственном и не в муниципальном учреждении здравоохранения;

• за помощью обратился не гражданин РФ или когда имеется анонимное обращение³;

• речь идет о сервисных услугах, а не медицинской помощи⁴;

• когда плательщиком не является гражданин РФ, а любое другое лицо за него (организация, частная компания, даже и медицинская, СМО, включая ДМС, исследователь и т.п.).

Это случаи, когда оказывая платные услуги, государственное или муниципальное учреждение здравоохранения не нарушает Конституцию РФ.

Законодательные (не конституционные) гарантии

В отличие от конституционного и международного права в действующем законодательстве непосредственно гарантируется бесплатно экстренная медицинская помощь и помощь в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В законе говорится, что каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования⁵.

При этом ответственность органов государственной власти предполагается только за нарушение этих норм⁶.

В итоге произведена подмена конституционного права: бесплатная помощь гарантируется не «где» (в государственных учреждениях), а «какая» — виды и объемы указаны в программе государственных гарантий. Такой подход позволяет манипулировать объемами на всех уровнях, однако пациент, знающий право, может добиться его реализации.

В п.6. ст. 35 ФЗ РФ от 29 ноября 2010 г. N 326-фз "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" сказано, что в базовую программу ОМС входит специализированная помощь в том числе при наличииболезней крови.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи, перечень страховых случаев, установленных базовой программой обязательного медицинского страхования⁷.

Таким образом территориальная программа должна быть по объему, видам и условиям не меньше базовой, и услуги по лечениюболезней крови уже оплачены из средств ОМС, а выше уже говорилось, что лечить без лекарств нельзя.

Вывод по разделу:

С точки зрения ряда международных норм права и конституционной нормы все лекарства в России, назначенные врачом в государственном или муниципальном учреждении, или те, которые он должен был назначить, должны обеспечиваться бесплатно.

Несмотря на наличие некоторых противоречий, у граждан остается право требовать бесплатной медицинской помощи, включая и лекарственную, в государственных и муниципальных учреждениях на основании ст. 41 Конституции РФ под угрозой уголовного наказания по ст.ст. 125 (Оставление в опасности), 124 УК РФ (Неоказание помощи больному), а в случае неисполнения должностным лицом своих обязанностей или нарушения им прав граждан, и по ст. 293 УК РФ (Халатность).

У государственных и муниципальных учреждений здравоохранения нет права получать оплату от пациентов за медицинскую помощь, поскольку это лишает смысла Конституцию РФ, и вся помощь в них оказывается бесплатно, а в нее следует включать и лекарственную помощь.

Если сегодня такая позиция может вызвать недоумение, то завтра, если начать требовать реализации этого права сейчас, такой подход станет реальностью, потому что он соответствует Основному закону страны и международному праву.